추석 연휴 응급실, 경증이면 90% 부담: 해당하는 응급실과 판정 기준
추석 연휴(9월 24~27일)에 열이 나거나 넘어져 상처가 나면 가장 먼저 떠오르는 곳이 큰 병원 응급실입니다. 그런데 응급실에서 증상이 가볍다고 분류되면, 어느 응급실에 갔느냐에 따라 진료비의 90%를 직접 내야 할 수 있습니다.
갈리는 기준은 두 가지입니다. 응급실이 어느 급이냐, 그리고 응급실에서 매긴 중증도가 몇 단계냐입니다.
2024년 9월 13일 시행된 국민건강보험법 시행규칙 개정으로 권역응급의료센터·전문응급의료센터·권역외상센터는 경증(KTAS 4)과 비응급(KTAS 5) 환자에게, 지역응급의료센터는 비응급(KTAS 5) 환자에게만 응급실 진료비 본인부담률 90%를 적용합니다.
작은 응급실인 지역응급의료기관과 동네 의원에는 이 90% 규정이 없습니다.
90%가 붙는 응급실, 붙지 않는 응급실
| 응급실 종류 | 경증 (KTAS 4) | 비응급 (KTAS 5) |
|---|---|---|
| 권역응급의료센터·전문응급의료센터·권역외상센터 | 90% | 90% |
| 지역응급의료센터 | 90% 규정 없음 | 90% |
| 지역응급의료기관 등 그 밖의 응급실 | 90% 규정 없음 | 90% 규정 없음 |
표는 가로줄로 읽으면 됩니다. 같은 비응급 환자라도 지역응급의료센터에 가면 90%가 붙지만 지역응급의료기관에서는 붙지 않습니다. 경증(KTAS 4)에 90%가 붙는 곳은 맨 윗줄의 권역급 센터뿐입니다. 개정 전 이들 응급실의 본인부담률은 50~60% 수준이었습니다.
근거는 국민건강보험법 시행규칙 제16조가 가리키는 별표 6(요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률)입니다. 90%는 응급실에서 받은 검사·처치를 포함한 진료비 전체에 붙고, 산정특례 대상자도 예외가 아닙니다.
빠지는 경우도 있습니다. 응급실 진료 뒤 입원해서 입원환자 방식으로 본인부담을 계산하게 되면 90%가 적용되지 않습니다(의학신문 보도).
금액으로는 어느 정도일까요. 개정 당시 정부 추계로는 경증 환자가 권역응급의료센터에서 내는 돈이 평균 13만 원 수준에서 22만 원으로, 지역응급의료센터에서는 6만 원 수준에서 10만 원으로 오릅니다(뉴시스). 평균이므로 받은 검사와 처치에 따라 실제 금액은 달라집니다.
경증인지는 내가 아니라 응급실에서 정합니다
KTAS는 한국형 응급환자 분류도구입니다. 대한응급의학회 KTAS위원회 설명에 따르면 응급실 의료진과 119 구급대원이 1~5단계로 나누고, 환자의 나이와 통증, 악화 가능성까지 따집니다. 병명만 보고 스스로 몇 단계인지 정할 수 없는 이유입니다.
| 단계 | 상태 | 90% 대상 |
|---|---|---|
| 1 소생 | 즉각 처치가 필요하고 생명이나 팔다리를 위협하는 상태 | 아님 |
| 2 긴급 | 생명·신체기능에 잠재적 위협이 있어 빠른 치료가 필요한 상태 | 아님 |
| 3 응급 | 치료가 필요한 상태로 진행할 가능성이 있는 경우 | 아님 |
| 4 준응급 | 1~2시간 안에 처치나 재평가를 하면 되는 상태 | 권역급 센터 |
| 5 비응급 | 악화 가능성이 낮거나 만성적인 문제 | 권역급 센터·지역응급의료센터 |
정부가 개정 때 든 예를 보면 감이 옵니다. 38도 이상 열이 나는 장염이나 복통을 동반한 요로감염은 경증(KTAS 4)의 예였고, 감기·장염·설사·열상(찢어진 상처)은 비응급(KTAS 5)의 예였습니다(데일리메디). 같은 장염이라도 고열이 함께 있으면 한 단계 위 예로 들어간 셈입니다.
119를 불러도 마찬가지입니다. 구급대원이 중증이 아니라고 판단하면 원하는 대형병원이 아니라 가까운 지역 병원으로 이송될 수 있습니다(행정안전부 추석 연휴 응급의료 이용 안내).
응급증상이 아니면 응급의료관리료도 따로 냅니다
90%와 별개로 붙는 비용이 하나 더 있습니다. 응급증상이나 이에 준하는 증상이 아닌 상태로 응급실을 찾으면 응급의료관리료를 전액 본인이 부담합니다(전남대학교병원 권역응급의료센터 안내).
이 안내에 실린 응급증상은 급성 의식장애, 급성 호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 지혈이 안 되는 출혈, 몸 표면의 18% 이상을 덮는 넓은 화상 같은 것입니다. 골절·외상, 소아 경련, 38℃ 이상의 소아 고열은 이에 준하는 증상으로 들어 있습니다.
거꾸로 말하면 이런 증상이 있을 때는 비용을 따질 때가 아닙니다. 망설이지 말고 119에 신고하거나 가까운 응급실로 가세요.
가벼운 증상이라면 연휴에 문 연 곳부터 찾아보세요
열이 조금 있거나 상처가 작다면 연휴에 문을 연 의원이나 작은 응급실이 부담이 덜합니다. 찾는 방법은 세 가지입니다.
- 응급의료포털 E-Gen의 ‘응급실 찾기’: 권역응급의료센터·지역응급의료센터·지역응급의료기관이 나뉘어 있어 가려는 응급실이 어느 쪽인지 볼 수 있습니다. 병·의원 찾기와 약국 찾기 메뉴도 있습니다.
- 스마트폰: ‘응급똑똑’ 또는 ‘응급의료정보제공’ 앱, 네이버·카카오 지도의 명절진료 탭
- 전화: 129(보건복지부 콜센터), 119(구급상황관리센터), 120(지역 민원 콜센터)
연휴에는 공지된 운영 시간과 실제가 어긋날 수 있으니 출발 전에 전화로 진료 여부를 물어보세요.
서울시는 이번 연휴에 24시간 문을 여는 응급의료기관 74곳(응급의료센터 51곳, 응급실 운영병원 23곳)을 두고, 하루 평균 병·의원 613곳과 약국 896곳이 문을 연다고 밝혔습니다(아시아경제).
문 연 의원과 약국도 평일보다는 조금 더 나옵니다. 공휴일에는 의료기관의 기본진찰료 등에 30~50%, 약국의 조제기본료·조제료·복약지도료에 30% 가산이 붙습니다(경기일보). 다만 이 가산은 진찰료·조제료 일부에 붙는 것이어서, 응급실 진료비 전체에 붙는 90% 규정과는 성격이 다릅니다.
약국까지 닫힌 새벽이라면 편의점에서 살 수 있는 약으로 해결되는 증상인지 먼저 보세요. 품목과 구매 제한은 연휴에 약국이 닫았을 때 편의점 상비약 13종과 구매 제한에서 볼 수 있습니다.
연휴가 시작되기 전에 해 둘 일은 하나입니다. 집에서 가까운 응급실이 권역·지역응급의료센터인지 지역응급의료기관인지 E-Gen에서 미리 찾아 두세요. 한밤중에 어디로 갈지 고민하는 시간이 줄어듭니다.
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